颉奎[1] 曾而明 综述 洪涛审校关键词:颅内外血管搭桥 缺血性脑血管病 动脉瘤 颅底肿瘤解放军171医院神经外科颉奎自从Yasargil完成了第一例颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术起,脑血管重建术取得了飞速发展。颅内外血管搭桥术在复杂动脉瘤,颅底肿瘤,及烟雾病中的治疗作用已得到肯定;在慢性缺血性脑血管病中的治疗作用正在重新评估。本文就颅内外血管搭桥术在颅底肿瘤、动脉瘤及缺血性脑血管病的应用作一综述。1. 理论依据(即为什么要施行血管搭桥术)1.1增加脑血流量颅外一颅内(extracranial—intracranial,EC—IC)旁路移植术,是将颅外动脉系统的血液直接引向缺血脑组织,提高局部脑血流量(regional cerebral blood flow, rCBF),恢复其正常功能,同时也增加了侧支循环不良区域的脑组织供血,提高脑血管储备能力(cerebrovascular reserve capacity,CRC)和对再次脑梗死的耐受力。[1]1.2延长血管临时阻断时间为了降低脑动脉瘤和某些颅底肿瘤手术中破裂出血的可能性以及方便手术操作,通常需要施行临时阻断术。通过旁路血管代偿脑组织血供,可明显延长临时阻断时间,降低术后脑缺血等并发症。[2]1.3 减轻原负荷血管的血流压力出血型烟雾病被认为是豆纹动脉和丘脑穿支动脉异常扩张和扭曲,导致血管壁纤维化和脆性增加,并诱发形成微小动脉瘤破裂所致。直接血运重建能减少脉络膜前动脉(anterior choroidal artery,AChA)和后交通动脉(posterior communicating artery, PCoA)的血流量,从而减轻负荷血管的血流压力。[3]2.手术适应征和禁忌症 2.1适应症: (1)间歇性缺血性脑卒中(TIA和RIND);(2)轻型或中型完全型缺血性脑卒中;(3)脑血管造影发现下列病变:①颈部手术(颈内动脉剥脱术)不可及的颈内动脉狭窄或闭塞,并侧支循环供血不良;②大脑中动脉,大脑前动脉或椎动脉狭窄或闭塞,并侧支循环供血不良;③脑底异常血管网病(烟雾病);(4)颅内复杂性动脉瘤或复杂性颅底肿瘤,手术需阻断脑部主要供血动脉。2.2禁忌症:(1)合并严重心、肝、肾、肺疾病或糖尿病;(2)重度完全型脑卒中;(3)脑血流量测定正常或广泛重度或中度缺血;(4)脑栓塞患者。3.手术方式根据重建血运方式的不同,分为直接搭桥术和间接搭桥术。3.1直接搭桥术3.1.1低流量搭桥低流量旁路移植术是指将颈外动脉分支与颅内血管直接行端侧吻合,或在供血与受血动脉之间移植一段自体血管(大隐静脉、桡动脉等),血流量在20-40ml/min左右;如颞浅动脉-大脑中动脉搭桥(STA-MCA)、颞浅动脉-大脑后动脉(STA-PCA)吻合术、颞浅动脉-小脑上动脉(STA-SCA)吻合术、枕动脉-小脑后下动脉(OA-PICA)吻合术、枕动脉-小脑前下动脉(OA-AICA)吻合术、颞浅动脉-移植静脉-大脑中动脉(STA-V-MCA)吻合术、枕动脉-移植静脉-大脑中动脉(OA-V-MCA)吻合术、颞浅动脉-移植静脉-小脑上动脉(STA-V-SCA)吻合术。3.1.2高流量搭桥高流量搭桥是指通过选择增加供血动脉或受血动脉血管直径以增加脑血供,其间经移植血管吻合,血流量在80-90ml/min左右或以上。搭桥方式有:颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥(ECA-RA-MCA)、锁骨下动脉-移植静脉-大脑中动脉搭桥术(SA-V-MCA)、颈总动脉-移植静脉-大脑中动脉吻合术(CCA-V-MCA)、锁骨下动脉-移植静脉-大脑中动脉(SA-V-MCA)吻合术、锁骨下动脉-移植静脉-颈内动脉吻合术(SA-V-ICA)、椎动脉-移植动脉-大脑中动脉吻合术(VA一A-MCA)、颈外动脉-移植静脉-大脑中动脉或大脑后动脉(ECA一V-MCA或PCA)吻合术等。3.1.3 原位搭桥 Lawton首先报道了对动脉瘤治疗进行原位吻合的技术。原位搭桥[4]是指通过侧-侧吻合,将颅内2条动脉连接在一起(其中一支作为供血动脉,另一支作为受血动脉)或通过端-端吻合,将切除动脉瘤后的载瘤动脉吻合在一起而实现脑血管重建。原位搭桥完全位于颅内,不需要颅外血管作为受体血管,也不需移植物,只需一次吻合即可完成;但对术者的显微操作技术要求较高。常用的吻合方式有:大脑前动脉第3段-大脑前动脉第3段(ACA-ACA)吻合术、小脑后下动脉-小脑后下动脉(PICA-PICA)吻合术、小脑前下动脉-小脑前下动脉(AICA-AICA)吻合术等。3.2间接搭桥术间接搭桥术是利用大网膜、头皮动脉、硬脑膜动脉或颞肌与大脑皮层粘连形成血管。主要术式有:脑-硬脑膜-动脉融合术(EDAS)、脑-硬脑膜-动脉-颞肌融合术(EDAMS)、脑-颞肌-血管融合术(EMS)、带蒂和带血管游离大网膜颅内移植术及颅骨多处钻孔术。4.移植血管的选择移植血管的选择取决于以下4个因素:1、受血血管的大小是主要决定性因素,2、可利用的供体血管,3、移植血管材料的可利用性,4、所需血流量的大小。4.1自体动脉Ausman等首先提出利用桡动脉作为搭桥移植血管。主要优点:1.内膜完整,管壁厚,易于缝合;2.流量为70-100ml/min,适合脑代谢;3.与颅内受血血管管径匹配好;4.通畅率高,取材方便。缺点:易发生血管痉挛和吻合口狭窄。4.2自体静脉1971年,加拿大多伦多市William Lougheed首先使用大隐静脉进行颅内外血管搭桥术(颈总动脉—颈内动脉)。随后,许多人对这项技术进行了改进和应用。主要优点:1.管径大,流量高,最高可达250ml/min;2.移植血管长,取材方便。缺点:1.易受局部组织压迫;2.管径大,与受血血管匹配性差;因静脉瓣的存在而具有方向性,闭塞率高。4.3低温储藏的尸源性大隐静脉对于在没有可利用的或没有合适的自体大隐静脉或桡动脉的情况下,低温储藏的尸源性大隐静脉可能是一个选择。Francisco J. Mery等[5]报道了10例病人使用低温储藏的尸源性大隐静脉脑血管重建,7例巨大动脉瘤病人(4例前循环,3例后循环),难治性缺血性脑血管病2例,颅底肿瘤1例,术后脑血管造影证实所有病人移植通畅;但长期随访和长期通畅率还需要观察评估。4.4人工血管 随着生物组织工程技术的发展,人工血管作为移植物应用于临床已成为现实,但在颅内外血管搭桥术中的应用尚未见报道。5.手术时机 由于搭桥手术可能加重脑水肿或诱发脑出血,故在脑卒中急性期一般不主张手术。对间歇性缺血发作者,在无症状期进行手术;对完全性脑卒中者应在发病7周后,病情稳定时再考虑手术。颅内复杂性动脉瘤或复杂性颅底肿瘤手术,需要阻断主要动脉血供,采取颅内外血管吻合替代供血者,手术可分期或同期进行。6.术前评估根据术前常规检查及特殊检查结果,综合考虑是否进行外科手术干预。6.1缺血性脑血管病: 对于缺血性脑血管病人(包括烟雾病),需要分析至少颅内3条血管(双侧颈内动脉和优势椎动脉)和双侧颈外动脉的脑血管造影数据。在使用和不用乙酰唑胺增减脑血流量的情况下进行SPECT扫描,使用和不用CO2的状态下应用经颅多普勒血流测速仪监测血流量;如果情况许可,可行氙CT血流动力学检查或PET扫描。这些检查可以确定颅内血流量,侧支循环状态,侧支血流储备等情况。直接增加血流量仅仅在侧支循环储备遭到损害和标准内科治疗治疗无效的情况下应用。6.2颅内动脉瘤术前的头颅CTA及DSA检查对搭桥术是必要的检查。DSA检查可了解侧支循环状态,CTA检查可了解骨质及动脉瘤的钙化情况。与动脉瘤有关的因素也需要考虑:瘤颈钙化或粥样硬化,瘤内大量血栓形成,主要分支起源于瘤颈或瘤顶,动脉瘤顶颈比超过1.5,水泡样动脉瘤,梭型动脉瘤。侧支循环匮乏表明:在分离和夹闭动脉瘤时有必要使用桡动脉建立一个临时旁路血供,帮助延长临时阻断血供的时间。身体的一般情况也非常重要,身体状况比较差的患者建议行支架辅助的介入栓塞治疗或者干脆放弃治疗。6.3颅底肿瘤:是否需要搭桥,取决于肿瘤是否能从颅内主要动脉安全分离。术前MRI可以显示颈内动脉局部或完全包裹,或包裹狭窄;后者更有进行供血血管改道的必要。术前做过放射治疗或有过颅内手术史的患者有严重的瘢痕粘连,也有必要将供血血管改道。肿瘤的病理学特点也非常重要;几乎所有的神经鞘瘤均可以从血管上剥离;大多数脊索瘤和软骨肉瘤也可以从血管上剥离,但部分需要搭桥;脑膜瘤则存在着较多的变数;假如海绵窦段颈内动脉被肿瘤包裹并有狭窄时,通常并不能从海绵窦段颈内动脉上剥离(III级海绵窦脑膜瘤)。对于海绵窦以外的脑膜瘤,通常有一个蛛网膜面,可以将肿瘤从血管上分离对;于其他恶性肿瘤譬如腺样囊性癌或成骨性肉瘤,当颈内动脉被包裹时,由于肿瘤学上的原因,需要切除血管。6.4侧支循环的评估:如果要考虑用移植血管搭桥术代替颈内动脉供血,那么应该做同侧颈内动脉压迫和对侧颈内动脉及椎动脉灌注试验。这有助于评估临时阻断血流时侧支循环血流量。对于椎动脉血管重建术,需通过脑血管造影评估两侧椎动脉的大小;对于基底动脉的血管重建术,需通过脑血管造影验证后交通动脉的存在及其血管口径的大小;必要情况下,需利用Allcock’s试验进行分析。6.5受血血管、移植血管和供血血管的评估6.5.1受血血管:合适的受血血管,它必须和所需要的血流量及移植血管相匹配。通常是大脑中动脉的分支(M2或M3段),颈内动脉床突上段(A2或A3段),大脑后动脉(P2段),小脑上动脉(SCA),或小脑后下动脉(PICA);应在脑血管造影或CTA片上谨慎评估。尽可能使用较大的动脉,但这又限制来了临时阻断血流的时间。6.5.2移植血管:移植动脉或静脉的大小和健康状态必须评估且须与受血动脉相匹配;颞浅动脉口径至少需要1mm以上,桡动脉至少2.4mm,大隐静脉近端口径至少3mm。颞浅动脉可以通过脑血管造影测量;对于桡动脉,可通过超声波评估前臂桡动脉和尺动脉的大小。采用大隐静脉时,静脉的大小和它的位置可以通过多普勒超声成像评估;假如打算采用桡动脉,术前要做Allen试验。6.5.3 供血血管:供血动脉可以是颅内动脉如大脑中动脉M2段,或者颅外动脉如颈外动脉,颈内动脉,或椎动脉。颈部的颈内动脉和颈外动脉和它们的位置涉及颈椎,应该评估。选择供血血管的决定性因素是血管段无病变,能迅速的接近和到达受血血管,距离最近,缺少临界性的穿支。6.5.4全身状况的评价患者全身状况综合性的评价也非常重要;特别是患者有否高血压,糖尿病,高胆固醇血症,及心肺功能状态,所有这些对术后病人的转归和麻醉都有重要影响。7.并发症7.1移植血管闭塞移植血管闭塞是颅内外血管搭桥术最常见的并发症;常常发生于手术后早期。多为移植血管内皮受损、血液高凝状态、搭桥血管流量低、移植血管与受体血管不匹配吻合后形成涡流、移植路径不当导致移植血管受压扭曲、血管吻合狭窄成角等引起。一些学者认为,术中及术后抗凝、抗血小板聚集治疗、保持术中血压稳定及娴熟的显微外科吻合技术,是预防或减少移植血管闭塞的关键。对已发生的移植血管闭塞,Sen等认为唯一的处理方法是重新搭桥,任何药物溶栓或外科方法取栓均是徒劳。因此,高流量搭桥术后要严密观察患者病情变化,及时发现新出现的神经功能障碍,并做血管超声或DSA检查。一旦发现搭桥血管闭塞,应立即再次手术,重新搭桥。7.2其他并发症颅内出血、脑缺血和脑梗死、动脉瘤破裂、吻合口狭窄等屡见报道。颅内出血多见于患者术前就有高血压动脉硬化或抗凝、抗血小板聚集治疗及术后灌注过度;发生脑缺血和脑梗死多为吻合时受血动脉夹闭时间过长或BOT血管阻断时间过长所致。动脉瘤破裂的原因可能是闭塞载瘤动脉后,尽管动脉瘤内压力降低,但由于血液返流,动脉瘤仍有增大甚至出血的危险;吻合口狭窄多由于技术操作原因或移植血管痉挛等引起。再灌注损伤症状可能在病人进行颈动脉搭桥术后,而未出现新的缺血性梗死或者典型的高灌注症状时伴随着短暂的精神系统缺陷而出现。8.疗效的评价1985年国际颅内外搭桥协作组《新英格兰医学杂志》上发表颅内外血管搭桥并不能减少缺血性脑卒中发作的危险的结论;然而,不少著名神经外科专家却对这项研究的合理性、严密性、和统计方法提出质疑。随后,相关研究显示搭桥手术对距造型脑血流降低病人是有效的;St Louis 颈内动脉闭塞研究协会[6]认为整个颈动脉闭塞的大脑半球远端Ⅱ期血流动力学障碍(增加OEF)的有症状的病人,脑卒中和同侧缺血性卒中的风险比正常人氧摄取分数(OEF)要显著增高(P = 0.005 and P =0.004,)。Yamauchi H等[7]也证实了OEF是预测后续卒中的唯一的有效独立预测因子。北美颈动脉闭塞外科研究试验[8]认为STA—MCA搭桥术结合最好的内科治疗能减少40%有症状颈动脉闭塞病人和发生在120天内的Ⅱ期血流动力学障碍病人2年内的后续同侧缺血性脑卒中。日本颅内外搭桥术试验[9, 10]认为对显著脑缺血病人、匮乏的脑血管储备病人和标准化治疗无效的病人提供脑血管重建术是可行的。日本成人烟雾病试验[11]认为颅内外血管搭桥术改变了危险因素,改善预后,减少脑出血的发生率。Starke 等[12]对43例北美烟雾病人实施EDAS并随访(时间4-126个月,平均41个月)后发现,术后大部分病人神经功能状态得到保护或提高,且术侧大脑半球脑缺血事件比对侧下降89%。一般来说,儿童首选间接脑血管成形术,成人首选STA-MCA搭桥术,建议在对脑血管造影和明显的脑血流研究上明显的缺血性改变的基础上治疗。9.搭桥技术的改进随着科学技术的进步,神经外科医师对搭桥技术也进行了改进和创新。Spetzler等发展了包括从头颅的一侧到另一侧的阀门式搭桥,对复杂的大脑中动脉瘤进行多重吻合搭桥,对血管进行临时阻断时使用巴比妥类药物进行脑代谢保护,血管阻断期间使用肝素化等技术。Lawton报道了对动脉瘤治疗进行原位吻合的技术[4]。Sekhar报道了多样创新和发展[13, 14]。包括将大隐静脉与M1或M2分叉的吻合技术;使用颈内动脉或颈外动脉在侧支循环的基础上进行近端吻合;术中载瘤动脉阻断的监测和造影;使用术中脑血管造影来观察移植血管通畅情况;颈外端颈外动脉—岩骨部颈内动脉的搭桥术;颈外动脉—大脑中动脉搭桥术;颈外动脉—颈内动脉搭桥术;巨大基底动脉动脉瘤低温循环状态搭桥术[15]。Sekher[13, 14]介绍了桡动脉扩张压力的技术,在大多数病例中明显的防止了脑血管痉挛,现在已经被许多杰出的脑血管外科医师所采纳。还有其他作者报道使用颞下窝内上颌动脉作为供血血管,应有内镜取大隐静脉[16],机器人辅助脑血管重建术[17]和准分子激光吻合(ELANA)[18]等技术,通过使用非侵入性的最佳血管分析(NOVA);术中定量血流监测[19],术中使用吲哚菁绿[20]等监测技术。10.展望 脑血管重建术在复杂动脉瘤,颅底肿瘤,及烟雾病中的治疗作用已得到肯定;脑血管重建术在慢性缺血性脑血管病中的治疗作用正在重新评估。评估血管内血流量和移植血管血流量的定量检测方法可能对病人和移植搭桥的选择及术中决策有益。类似于ELANA技术的非封闭移植搭桥技术有待于进一步发展和应用;机器人辅助脑血管重建术可能减少了移植搭桥手术时间,增加了精确度,容许我们在一个相对狭小的手术空间进行血管吻合术。但这些技术仍需进一步提高和通过远期随访研究进行评估。参考文献1. 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Woitzik J, Horn P, Vajkoczy P, et al. Intraoperative control of extracranial-intracranial bypass patency by near-infrared indocyanine green videoangiography. Journal of Neurosurgery 2005;102(4):692-698.
患者,王某,68岁,视物不清2月入院。颅脑MRI:垂体腺瘤。行经蝶垂体腺瘤切除术,术后视力明显好转,第四日出院。 垂体腺瘤临床发病率较高。脑垂体瘤系良性腺瘤,是鞍区最常见的肿瘤,近年来有增多趋势,特别是育龄妇女。北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12.2%。 临床表现:与患者的性别,年龄,肿瘤大小和扩展方向及分泌激素的类型有关,包括以下4组症状: 1.垂体瘤分泌激素过多引起的症状和体征,常见者为肢端肥大症,库兴病及催乳激素瘤。2.垂体本身受压症群,主要是垂体促激素分泌减少,一般首先影响生长激素GH,其次为促黄体素,促卵泡素,最后为促肾上腺皮质激素,促甲状腺素,少数可伴有尿崩症。 3.垂体周围组织受压症群,包括头痛,视力下降,视野缺损,下丘脑综合征,海绵窦症群和脑脊液鼻漏等。 4.垂体卒中,指垂体腺瘤和/或垂体本身梗死,坏死或出血,临床上可迅速出现压迫症状及脑膜刺激症状,垂体功能亢进的临床表现可消失或减轻,甚至出现垂体前叶功能低减。 辅助检查: 1.内分泌学检查应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等,对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。 2.放射学检查 (1)蝶鞍像为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化,由于肿瘤日渐长大,可致蝶鞍扩大、骨质破坏,鞍背侵袭等。 (2)CT、MRI扫描采用静脉注射造影剂增强后,可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。 治疗: 垂体ACTH腺瘤—首选手术 垂体GH腺瘤—首选手术垂体无功能微腺瘤:肿瘤偏局一侧,与垂体边界清除,首选手术; 如垂体不集中,扩大切除困难,建议临床观察。 垂体无功能大腺瘤:首选手术 垂体PRL微腺瘤:首选溴隐亭治疗 肿瘤偏居一侧,与垂体边界清楚,也可首选手术。 垂体PRL大腺瘤:PRL显著升高,首选药物治疗PRL升高不明显,首选手术,术后溴隐亭治疗或放疗 垂体PRL侵袭性腺瘤:PRL显著升高,首选药物治疗PRL升高不明显,首选手术,术后放射治疗有生育要求的垂体腺瘤的患者:谨慎选择放射治疗,特别是伽马刀治疗目前垂体瘤的手术治疗90%以上经蝶垂体瘤切除(经单侧鼻腔-蝶窦-鞍底-肿瘤),手术时间短,并发症少,患者恢复快。
中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会——2009中国颅脑创伤外科手术指南由江基尧教授牵头起草和执笔编写、中国神经外科医师协会和中国神经损伤专辑委员会60多名专家讨论通过的《中国颅脑创伤外科手术指南》将于2009年《中华神经外科杂志》第2期刊出,并由我国著名神经外科专家、北京天坛医院赵雅度教授发表点评。一、宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一)、急性硬膜外血肿:1.手术指证:①急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升,颞部<20ml,最大厚度<15毫米,中线移位<5毫米,gcs评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2、手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二)、急性硬膜下血肿:1.手术指征:①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米,中线移位<5毫米、gcs评分<>2分,应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。2、手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三)、急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2、手术方法:①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合技术,去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四)急性颅后凹血肿:1.手术指征:① 后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、ct扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的ct复查。< p="">2、手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。(五)慢性硬膜下血肿1.手术指征:① 临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。< p="">2.手术方法:①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人,则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。(六)凹陷性颅骨骨折1.手术指征:①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2.手术方法:①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除,待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1.手术指征:① 颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明1. 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。3. 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。附: 专家组名单顾 问:王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪江基尧(执笔)刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁 徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识”于2009年10月公布以来,深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需,2011年9月编写组经协商,将“共识”更改为“指南”,并增加以下内容:毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤(如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等)、WHO III及IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者增加神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序:1、多学科专家提出“指南”要解决的问题和范畴。2、信息专家按问题搜索文献证据,除国外文献外,强调中文文献的搜索。3、编写组专家阅读文献,按循证医学五级分类,随机对照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别,并结合中国国情和实际情况,写出推荐意见。最后由编写组长协调和定稿。上海华山医院神经外科姚瑜二、概述及处理原则胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤(WHO I~ II级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤,如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来,恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计,恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中,间变性星形细胞瘤(WHO III级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHO IV级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。因此,关于胶质瘤发病机制的研究的热点包括:等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异、DNA错配修复、细胞信号通路紊乱(如表皮生长因子受体及血小板源性生长因子通路)、PI3K/Akt/PTEN、Ras和 P53/RB1通路基因突变以及肿瘤干细胞等研究。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高表现(如头痛、恶心呕吐、性格和意识改变等)及神经功能异常(如癫痫、运动和/或感觉障碍等)。主要依靠磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)对胶质瘤作出初步影像学诊断。磁共振波谱图(MRS)、正电子发射断层显影(PET)和单光子发射断层显影(SPECT)有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。最终,需通过肿瘤切除或活检术获取肿瘤标本并进行明确病理学诊断。形态学变化是病理诊断的基础,分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义,如胶质纤维酸性蛋白、异柠檬酸脱氢酶1和Ki-67抗原等(I级证据)。胶质瘤的治疗是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤(II级证据)。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长生存期(II级证据)。一些新的放疗技术提高了放疗的效果。替莫唑胺(TMZ)在手术后与放疗同步进行,再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案,并可显著提高病人的生存期(I级证据)。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗敏感及预后好的预测因素(II级证据)。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好(I级证据)。目前,神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后尚不尽如人意。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作,遵循循证医学证据,采取个体化综合治疗,规范和优化治疗方案,以期达到最大治疗效益,延长患者无进展生存期和总生存期,并提高生存质量。三、影像学诊断强烈推荐胶质瘤影像学诊断以MRI平扫加增强检查为主, CT为辅。由于水抑制技术(FLAIR)序列在显示病灶及病灶范围比T2WI更加敏感,建议有条件单位增加FLAIR 序列扫描(III级证据)。MRI平扫加增强和其特殊功能检查如磁共振波谱(MRS)不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,而且有助于胶质瘤分级,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,并有利于胶质瘤的切除和预后评估(III级证据)。低级别胶质瘤 MRI平扫通常表现T1W稍低信号、T2W及FLAIR稍高信号,增强扫描多不增强或轻度不均匀增强;毛细胞型星形细胞瘤、毛细胞粘液型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤实性部分常明显强化;多形性黄色星形细胞瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“脑膜尾征”;节细胞瘤和节细胞胶质瘤囊性部分MRI的T1W为低,T2W为高信号;实性成分T1W为稍低,T2W为稍高信号,T1W增强呈不同程度强化。室管膜瘤呈中等不均匀强化。少突胶质细胞瘤约80%可见结节状、斑片状或簇状钙化,CT检查有利于检出肿瘤内钙化,对术前定性诊断有很大帮助。高级别胶质瘤MRI平扫通常为混杂信号病灶,T1W为等信号或低信号,T2W为不均匀高信号,肿瘤常沿白质纤维束扩散,MRI增强扫描肿瘤呈结节状或不规则“花环状”强化。胶质瘤病多不强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤大多数为明显均匀的强化,少数呈中等强化。PNET不均一强化、不规则“印戒”样强化,可见沿室管膜播散。推荐MRI特殊功能检查(MRS、DWI、DTI、PWI及BOLD)、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。四、病理诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类,对胶质瘤进行病理学诊断和分级。为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及预后判断,酌情进行胶质瘤分子生物学标记:低级别胶质瘤检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义(I级证据)。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对胶质纤维酸性蛋白呈阳性表达(I级证据)。少突胶质细胞特异性核转录因子对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。表皮生长因子受体扩增和其变异III突变对原发GBM诊断有价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系,是判断肿瘤预后的重要参考指标之一(I级证据)。神经元特异核蛋白对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号传导通路相关的分子生物学标记,可将髓母细胞瘤分成若干分子亚型,如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分型对于临床制定优化的治疗方案及判断预后有重要意义(II级证据)。强烈推荐胶质瘤分级七项原则(I级证据):瘤细胞密度;瘤细胞的多形性或非典型性,包括低分化和未分化成分;瘤细胞核的高度异形性或非典型性,出现多核和巨核;高度的核分裂活性;血管内皮细胞增生(出现肾小球样血管增生);坏死(假栅状坏死)和Ki-67增殖指数升高。由于胶质瘤内存在异质特点,故应在获得最大程度的肿瘤组织标本上作出胶质瘤的病理诊断。五、手术治疗强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则(II级证据)。安全是指术后神经功能状态大于KPS>70分。推荐不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。肿瘤切除程度与病人生存时间、对放疗和化疗等敏感有关(I级证据)。强烈推荐对于局限于脑叶的胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤(II级证据)。基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度组织和神经功能损伤获得最大程度肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长、病灶侵及双侧半球、老年患者(>65岁)、术前神经功能状况较差(KPS<70)、脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、脑胶质瘤病,推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近/位于功能区皮质、脑干的病灶。强烈推荐于手术后<72 h复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1W增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2W或FLAIR。在不具备复查MRI条件的单位,推荐于术后<72 h复查CT平扫和增强。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术(例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像神经导航(II级证据)。可推荐荧光引导显微手术,术中B超影像实时定位,术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系,术前及术中BOLD-功能性磁共振以进行皮层功能定位。六、放射治疗强烈推荐采用常规分割(1.8~2.0 Gy/次,5次/周)的6-10MV X线外照射;不推荐立体定向放射治疗和立体定向/组织间近距离治疗作为术后初始的治疗方式(II级证据);推荐三维适形放疗或调强放疗技术的应用;靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料,以MR为主要依据,辅以功能性磁共振和PET-CT的结果,推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加,出现假性进展的时间提前,与复发、放射性坏死等鉴别困难,可借助MRS、PET/CT或活检加以鉴别。高级别胶质瘤(包括GBM、间变星形细胞瘤、间变少突细胞瘤和间变少突星形细胞瘤):推荐术后尽早开始放疗——肿瘤局部照射标准剂量为60 Gy。GTV为术后MRI T1增强图像显示的残留肿瘤和(或)术腔。CTV1为GTV外扩2 cm,剂量46~50 Gy。CTV2为GTV外扩1 cm,剂量10~14 Gy。对于GBM,强烈推荐TMZ同步放化疗,并随后行6个疗程的TMZ辅助化疗(参见GBM化疗)。脑胶质瘤病:推荐肿瘤局部照射,剂量50~60 Gy;或全脑照射,剂量40~45 Gy。GTV为MRI的FLAIR或T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRI FLAIR或T2加权像上的异常信号区域+外放2~3 cm。低级别胶质瘤:推荐肿瘤完全切除者,若预后因素属低危者(≤2分)可定期观察;若预后因素属高危者(3~5分)应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTV为MRI FLAIR或T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1~2 cm。强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45~54 Gy,分次剂量为1.8~2.0 Gy(I级证据)。室管膜瘤:推荐对手术全切者予以观察;部分切除或间变性室管膜瘤者术后全脑放疗;若脊髓MRI和脑脊液脱落细胞检查均阴性者,可暂缓脊髓照射,若上述检查有一项阳性,应加全脊髓照射。使用术前和术后影像来确定局部靶区,通常使用MRI的T1增强像或T2或FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1~2 cm。推荐颅内肿瘤局部剂量54~59.4 Gy,全脑全脊髓剂量30~36 Gy,脊髓肿瘤局部剂量45 Gy,分次剂量均为1.8~2 Gy。髓母细胞瘤:除术后<72>2周做脑积液细胞学检查。患者应该根据复发的危险度(一般风险组和高风险组)分别治疗。全脑全脊髓照射(CSI)+后颅窝推量一般风险组:CSI剂量 30~36 Gy,后颅窝推量至55.8 Gy;或CS I 剂量23.4 Gy,后颅凹推量至55.8 Gy,VCR同步化疗并放疗后联合化疗;高风险组:CSI剂量 36 Gy,后颅凹推量至55.8 Gy,放疗后联合化疗。对小于3岁的低龄患儿,化疗通常是主要的辅助治疗,不建议常规放疗。七、化学治疗高级别胶质瘤:对新诊断的GBM患者强烈推荐术后TMZ同步放疗,口服TMZ 75 mg/m2,疗程42天。放疗结束后4周,TMZ治疗,150 mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程,若患者耐受良好,则在以后化疗中剂量增至200 mg/m2,化疗6个疗程(I级证据)。根据实际情况,亦可使用ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)联合VM26方案(I级证据)。对于新诊断的间变性胶质瘤患者,推荐放疗联合TMZ(同GBM)或亚硝脲类如ACNU或PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱)。推荐有条件的单位对高级别胶质瘤患者检测MGMT启动子区甲基化状态、异柠檬酸脱氢酶1/2突变以及1p/19q缺少(II级证据)。低级别胶质瘤:对全切者,无高危因素者可以观察;有高危因素者建议放疗和化疗。有残留者推荐放疗和化疗。推荐TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。推荐有条件的单位对低级别胶质瘤患者检测1p19q缺失,若联合缺失者可先化疗(II级证据)。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好(I级证据)。儿童胶质瘤:对低级别胶质瘤患者,推荐术后化疗,尤其是不能放疗的婴幼儿;主要方案有长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱(TPCV方案)、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ。对于高级别胶质瘤患者推荐PCV方案化疗(长春新碱、CCNU和泼尼松)。推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。室管膜瘤及间变性室管膜瘤:对成人初发室管膜瘤患者的化疗有争论,缺乏循证医学研究。对复发者建议化疗。对间变性室管膜瘤患者,在手术及放射治疗后,可以进行化疗。化疗主要方案包括:以铂类为主联合化疗以及依托泊甙、亚硝脲类化疗。髓母细胞瘤:对于一般风险儿童,推荐术后及放疗后进行化疗(但不能替代放疗),长春新碱+顺铂+CCNU或长春新碱+顺铂+环磷酰胺或长春新碱+VP16+卡铂(环磷酰胺)联合化疗方案。对于评估为高风险儿童推荐手术及放疗后化疗,可选择的化疗方案:长春新碱+顺铂+CCNU联合化疗。<3岁患者推荐术后单独化疗,大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗所带来的近期及远期并发症。对于成人患者,在手术和放疗后,常用化疗方案为ccnu、长春新碱及泼尼松。< p="">八、复发肿瘤的治疗与随访复发肿瘤的治疗,应根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况、病人全身状态以及既往治疗综合考虑。如病人一般状态良好、占位效应明显的局部复发肿瘤,推荐外科手术治疗。对于不适合再手术的病人,可推荐放射治疗和(或)化疗;如果以前接受过放疗不适合再放疗者,则推荐化疗。对于首次治疗中未曾接受TMZ化疗的高级别胶质瘤患者,复发后仍推荐采用标准的TMZ化疗方案。TMZ剂量-强度方案、TMZ与铂类药物合用、依立替康联合贝伐珠单抗,均可推荐用于复发性高级别胶质瘤的治疗。复发性高级别胶质瘤病人可被推荐参加包括分子靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等各种研究性治疗。强烈推荐对病人进行临床基本情况复查,主要包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的实验室检查以及影像学复查。随访过程中,应对由肿瘤引起或治疗相关性的病征进行监测和处理,包括类固醇激素的使用及其副作用、抗癫痫药物的使用及其副作用、放疗和化疗的近期及远期副反应等。目前无循证医学高级别证据来确定随访的时间及间隔。一般低级别胶质瘤应每3~6个月随访一次,持续5年;以后每年至少随访1次。高级别胶质瘤在放疗结束后2~6周应随访一次,以后每1~3个月随访一次,持续2~3年,再以后随访间隔可适当延长。医生还应该根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、有否新症状出现、是否参加了临床试验、患者的依从性和健康状态来个体化决定随访间隔。九、康复治疗 中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍包括:昏迷、疼痛、癫痫、运动功能障碍、感觉功能障碍、抑郁症、焦虑、言语和吞咽功能障碍、认知障碍、视力障碍、精神障碍、二便障碍、日常生活活动能力减退、社会参与能力减退和生活满意度低下等。康复治疗可有效改善患者的功能和生存质量,是非常必要和重要的。建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行功能障碍的评定。康复治疗方法以个体化方案的综合治疗为主,包括推荐物理治疗(II级证据)、作业治疗(II级证据),强烈推荐言语治疗、认知障碍治疗(I级证据)、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗,并可配合相关的药物治疗。强烈推荐目前国内推广应用的中枢神经疾患的三级康复治疗模式,可以应用到脑胶质瘤患者的康复中。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗(I级证据)。
关键词蛛网膜下腔出血;血管痉挛,颅内脑血管痉挛(cerebral vasospasm)是神经外科的常见临床问题,其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一,特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是致死、致残的重要原因。目前,aSAH导致的脑血管痉挛已经引起临床医生的普遍关注,同时在颅脑损伤后可能发生创伤后的脑血管痉挛,其他颅脑手术和血管内介入治疗后也可能引起继发性脑血管痉挛,这些方面也需要临床的足够重视。中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科知名专家经数次讨论,提出《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》,旨在促进国内神经外科医生对脑血管痉挛有更全面的认识,解决脑血管痉挛诊断、预防和治疗的规范化问题,以造福广大患者。1脑血管痉挛的定义及流行病学1.1脑血管痉挛的定义1927年Moniz首次进行人脑血管造影,1937年Dandy首次实施开颅手术夹闭颅内动脉瘤,1951年Ecker首次根据脑血管造影作出脑血管痉挛的诊断。根据国内外权威神经外科专著的定义,脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态”。脑血管痉挛的诊断主要根据患者的临床症状体征及脑血管造影的影像,如果仅在血管造影时发现血管处于痉挛状态,患者没有相应的神经功能缺损症状,则称为无症状性血管痉挛,如果患者出现神经功能缺损症状,则称为症状性血管痉挛,又称迟发性缺血性神经功能障碍(delayed ischemic neurological deficits,DIND)。1.2脑血管痉挛的流行病学自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率在不同国家和地区有差异,总体发病率大约为每年10/10万人左右。由此推测。我国每年大约有超过10万个新发病例。SAH的最主要病因为颅内动脉瘤破裂,约占全部病例的85%,这些病例除发病后早期死亡者之外,大多数需要手术或介入治疗。其余病例可能由其他少见原因导致,如脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管性病变、烟雾病、凝血机制障碍、肿瘤性出血、高血压、可卡因滥用等。由于诊断方法不同以及地区和人种差异,不同的文献中报道的aSAH后脑血管痉挛发生率差异很大,介于20%~80%之间,其中症状性脑血管痉挛的发生率大约是10%~50%。颅脑损伤性SAH后,脑血管痉挛的发生率大约为27%~50%,特别是年轻患者以及入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分较低的患者。在脑血管疾病介入治疗过程中,根据文献报道,脑血管痉挛的发生率大约介于17%~60%之间。一般的神经外科开颅手术,术后也可能出现脑血管痉挛,发生率大约在22%~49%之间,如果未能及时诊断和治疗,可能导致迟发性脑缺血,严重影响手术疗效。2脑血管痉挛病因、病理生理及分类2.1脑血管痉挛的病因位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH,流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要原因。脑血管痉挛的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中,对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质、以及手术中出血流人蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。根据文献报道,在其他情况下,如结核性和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病,也可能诱发脑血管痉挛。2.2脑血管痉挛发生的病理生理机制根据现有研究成果,脑血管痉挛发生的病理生理机制与下列因素有关:(1)血液及手术器械对血管壁的机械性刺激;(2)血块压迫、血管壁营养障碍等导致血管壁结构破坏;(3)氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤;(4)各种血管活性物质,如5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用;(5)颅内压增高,过量脱水治疗而不及时补充血容量;(6)血管壁的炎症和免疫反应。以上各种理化因素均可导致血管壁平滑肌细胞膜通透性改变,钙离子内流增加,同时细胞内钙库释放增多,最终导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加,促使血管平滑肌发生异常收缩,导致血管痉挛。因此,钙离子超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节。脑血管痉挛发生后,颅内循环系统出现血液动力学障碍,导致局部或弥漫性脑血流灌注不足,脑组织处于缺氧状态,如果未能及时纠正,可能出现一系列临床症状。因此,同时注意神经功能的保护有利于改善脑血管痉挛的不良后果。2.3脑血管痉挛的分类 2.3.1根据病因,可分为四类(1)自发性SAH引起;(2)颅脑损伤性SAH引起;(3)一些医源性因素,如颅脑手术、脑血管造影、以及血管内介入治疗操作等引起;(4)较少见的原因,如结核性和化脓性脑膜炎引起。 2.3.2根据部位或者范围可分为三类(1)弥漫性脑血管痉挛,血管痉挛可同时涉及颈内动脉、椎基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的近段等多支颅内主要血管,造影显示各血管显影不清,呈线状;(2)多节段性脑血管痉挛,造影显示一支或数支颅内动脉呈粗细不均的腊肠样或竹节样痉挛;(3)局灶性脑血管痉挛,主要是发生于破裂动脉瘤所在的载瘤动脉的局限性痉挛。 2.3.3根据血管造影显示的管腔狭窄程度,脑血管痉挛可分为三级重度,管腔缩窄50%或以上;中度,管腔缩窄25%~50%;轻度,管腔缩窄小于25%。 2.3.4根据病程可分为两类早发性脑血管痉挛和慢性脑血管痉挛,后者也称为迟发性脑血管痉挛。(1)早发性脑血管痉挛:多于出血后24h内发生,急诊血管造影可发现,多为破裂动脉瘤附近的单侧局灶性血管痉挛。传统的脑血管造影通常只能发现颅内大血管的血管痉挛,采用正交极化光谱成像(orthogoilal polarization spectral imaging)的方法,可以定性和定量研究大脑皮层的微循环血流状况。2003年一项研究发现,SAH后早期(夹闭术前)有超过50%的患者发生了节段性的微血管痉挛,血管直径减少可多达75%,由此引起一系列临床症状,并最终影响临床转归。因此,及时发现微血管痉挛的发生并尽早防治,是提高脑血管痉挛疗效的关键之一。(2)迟发性脑血管痉挛:典型的迟发性脑血管痉挛多在SAH后第3~5天开始出现,第7~10天达高峰,持续2~3周后逐渐缓解。3脑血管痉挛的诊断3.1临床表现 3.1.1病史明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH,患者有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其他颅脑疾病史。 3.1.2典型症状脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现,一般在SAH后3~5d,如果出现意识状态的恶化,甚至伴随新出现的局灶定位体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语,以及颅内压增高的表现,如头痛、呕吐等,临床除外电解质紊乱(高钠血症),CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后,需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性,需引起临床重视。3.2临床分级对于aSAH,临床常用Hunt-HCSS分级和国际神经外科医生联盟(WFNS)量表来判断病情严重程度(表1)。表1动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级分级Hunt和Hess分级法WFNS量表ⅠⅡⅢⅣⅤ无症状或有轻度头痛、颈项强直中度~重度头痛、颈硬,颅神经麻痹轻度局灶性神经缺失,嗜睡或错乱昏迷,中~重度偏瘫,去大脑强直早期深昏迷,去大脑强直,濒死GCS评分15分,无运动功能缺损GCS评分13~14分,无运动功能缺损GCS评分13~14分,有运动功能缺损GCS评分7~12分,有或无运动功能缺损GCS评分3~6分,有或无运动功能缺损注:*有严重系统疾病(如动脉粥样硬化、高血压等)或血管造影证实严重脑血管痉挛者,加1级;可把未破裂动脉瘤归为0级,把仅有颅神经麻痹而无急性脑膜刺激征者列为la表2改良的Fisher分级分级CT表现发生脑血管痉挛的危险性(%)01245未见出血仅见基底池出血周边脑池或侧裂池出血广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血3143857573.3辅助检查 3.3.1数字减影血管造影(DSA)脑血管造影(DSA)是脑血管痉挛诊断的“金标准”,对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高,可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下,对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。如果血管造影证实患者存在严重的脑血管痉挛,也可以考虑同时行血管内介入治疗,或直接在痉挛部位行血管内球囊扩张术。 3.3.2经颅多普勒超声(TCD)血流检测TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法,如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快,提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前常用的诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于5000px/s和(或)平均流速大于3000px/s。这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。TCD的主要优点是无创伤,可连续多次重复检测,可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。需要注意的是,TCD检测的特异度较高,敏感度相对较低,其测得数值的准确性与负责检测的医生的经验和技术有关,而且由于颅骨厚度的限制,一般只能测定某些特定的颅内血管节段。在开颅手术中,也可利用超声技术在直视下直接检测颅内血管的流速,了解是否存在脑血管痉挛,并及时采取针对性治疗措施,如罂粟碱或尼莫地平局部灌洗等。 3.3.3CTCT对于12h之内发生的急性SAH的诊断准确率较高,根据CT显示SAH颅内的部位,可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长,敏感度越低。如果出血后7d行CT检查,阳性率下降到仅50%左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性,另外对于贫血的患者(红细胞压积<30< span="">%),CT检查也可出现假阴性结果。根据SAH后24h内CT显示的出血量,可推测发生脑血管痉挛的危险性,即改良Fisher分级(表2)。 3.3.4CTA、MRA目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟。高分辨率的CTA、CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管,如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛,但对于诊断小动脉的血管痉挛,以及鉴别轻度和中度痉挛,尚有一定局限性。4脑血管痉挛的防治4.1脑血管痉挛的防治原则以下关于脑血管痉挛防治的主要循证证据多来自aSAH,其他类型的脑血管痉挛可以此为参考,根据患者情况酌情处理。如前所述,脑血管痉挛一旦发生危害严重,没有特异性的临床症状和体征,各种主要辅助检查手段,如DSA、TCD、CTA等也都有各自的局限性,而且脑血管痉挛在临床症状和血管造影的影像上常表现出不一致性。此外,迟发性脑血管痉挛多发生于SAH后第3~5天并持续2~3周。因此,对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等四个方面。(1)血管造影或TCD提示脑血管痉挛,患者有临床症状:需要尽早治疗,动态监测。(2)血管造影或TCD提示脑血管痉挛,患者尚无临床症状:建议预防性治疗,同时动态监测,如出现临床症状,及时调整治疗方案。(3)血管造影或TCD未发现脑血管痉挛,但患者有临床症状:也需要给予治疗,动态监测。(4)对于存在脑血管痉挛高危因素的患者,如自发性aSAH、外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)及大血管周围手术后等,尽管患者暂时没有临床症状,仍需加强病情监测,并给予预防性治疗。(5)治疗原则包括改善血液动力学参数、恢复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保持有效脑灌注、控制颅内压,预防脑水肿等。(6)一般性防治措施的两个核心环节是血压和液体(血容量以及电解质平衡)的管理。4.2病因治疗对于自发性SAH的患者,早期病因治疗是治疗成功的关键。应在患者就诊后尽早行脑血管造影(或CTA)检查,一旦证实为颅内动脉瘤破裂,视患者情况尽早开颅行动脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。这样可以显著减少动脉瘤再次出血危险,并为清除引流蛛网膜下腔积血创造条件,如患者来院时已超过最佳治疗时机,则应根据患者病情决定。早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等进行病因处理后,脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉物质,降低颅内压,预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流。在一般的颅脑手术,以及血管内介入操作中,也要考虑尽可能减轻局部血管刺激和损伤、避免手术中出血流人蛛网膜下腔,诱发脑血管痉挛。4.3药物治疗 4.3.1钙拮抗剂通过阻止血管平滑肌细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度,是临床防治脑血管痉挛的最常用的方法。国内外多项循证医学研究结果均证实钙拮抗剂能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤,减少患者死亡率,改善预后。在各种钙拮抗剂中,目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择性的第2代二氢吡啶类钙拮抗剂,对于颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。2007年循证医学中心的荟萃分析显示,尼莫地平显著减少SAH后继发缺血症状,使脑血管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下降[17]。尼莫地平目前也是美国心脏协会(AHA)、加拿大及意大利等多个国家和地区的SAH诊疗指南中推荐防治SAH后脑血管痉挛的首选药物。遵循早期、全程、足量、安全的原则,推荐尼莫地平的用法和用量如下:(1)早期:自发性SAH患者入院后应尽早开始给予尼莫地平,建议静脉输注。荟萃分析证明,aSAH患者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡。2006年对脑血管痉挛防治的综述表明,尼莫地平被用于大多数aSAH患者脑血管痉挛的预防性治疗。对听神经瘤手术的患者,2007年发表的随机临床对照试验表明,从开颅术前1d开始预防性使用尼莫地平注射液,预防术后神经功能缺损的疗效显著优于从术中开始使用。(2)全程:脑血管痉挛在SAH后可持续2-3周,因此尼莫地平维持治疗至少需14~21d。《尤曼斯神经外科》(Youmans。Neurological Surgery)第5版中明确指出,处理SAH患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平,疗程为21d。建议尼莫地平静脉滴注14d,后改为口服序贯治疗。(3)足量:尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70kg或血压不稳的患者:起始剂量为0.5mg/h,如耐受良好,2h后可增加至1mg/h;体重大于70 kg的患者:起始剂量为1mg/h,如耐受良好,2h后可增加至2mg/h。每天静脉给药剂量为24~48 rng。尼莫地平半衰期约1.5h,静脉给药建议采用输液泵持续给药,以便保持稳定的血药浓度。口服推荐剂量为60mg,每4h1次。(4)安全:2007年循证医学中心荟萃分析结果证明,尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生率。国际大规模临床试验证明尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。(5)术中局部灌洗:将新配置的尼莫地平稀释液(1:19尼莫地平注射液/林格氏液)加温至与血液温度相同后,于术中脑池滴注。 4.3.2镁剂国内外一些临床研究证实,硫酸镁(MgSO4)对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始剂量为10mg/kg体重静脉滴注,维持剂量为30mg·kg-1·d-1。目前镁剂防治脑血管痉挛尚未得到其他指南推荐。 4.3.3罂粟碱罂粟碱是一种血管扩张剂,局部应用可高度选择性作用于痉挛动脉,缺点为作用时间短暂,对老年患者的血管舒张作用下降。用法:0.3%罂粟碱溶液100ml以0.1ml/s速度动脉内灌注。可用于血管内介入治疗时动脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。具体使用方法请参照药品说明书。 4.3.4其他药物法舒地尔是一种蛋白激酶抑制剂,主要通过抑制Rho激酶活性,减少血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。日本一项随机临床试验(275例SAH患者)证实法舒地尔能减少脑血管痉挛发生。根据其使用说明,为避免诱发动脉瘤再破裂出血的危险性,应在导致sAH的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用;而且用药时间不宜超过2周,其剂型为静脉制剂。法舒地尔的推荐用法为每日2~3次,每次30mg静脉滴注30min。关于内皮素受体拮抗剂的临床试验证实它具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发生率的趋势。一些关于卒中的临床试验提示,他汀类药物也能降低脑血管痉挛的发生率,改善预后,目前尚处于临床试验阶段。4.4血管内治疗脑血管痉挛的血管内治疗有两种常用方法:球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使用。有研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛,球囊血管扩张术后数小时内,60%~80%患者的临床症状有明显改善。球囊扩张技术的并发症与操作相关,包括造成急性动脉夹层、动脉瘤夹移位等。一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛。4.5血液动力学治疗升高血压、扩容和血液稀释合称为3H治疗,是临床较为常用的一种方法。如果采用,必须有加强监护措施,即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。目前一般采用的具体措施为:(1)升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术或栓塞治疗成功之后开始,收缩压可维持在140~200mmHg水平,根据临床症状改善程度加以调整。升血压的常用药物为多巴胺,也可考虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。(2)扩容治疗必须监测中心静脉压,维持在8~10mmHg,即100~3250pxH2O。(3)血液稀释治疗可选用胶体溶液,降低红细胞压积至30%~35%。在使用3H治疗时,要注意相应的并发症,如升高血压可增加心肌工作负荷,导致心肌缺血;循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症,血液黏稠度下降,血小板聚集能力减低可能诱发出血等。禁忌证:破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞;CT显示已经出现严重脑梗死;颅内压明显增高,合并严重脑水肿;患者合并严重的原发性心肾疾病等。5小结脑血管痉挛是神经外科的常见问题之一,与自发性SAH、颅脑损伤、开颅手术以及血管内介入治疗等密切相关,应引起广大医师的广泛重视。早期诊断和尽早采取有效的预防和治疗措施是减少脑血管痉挛的发生、改善预后的关键环节。但脑血管痉挛的机制复杂,而且一旦发生预后不良,病死病残率较高,临床上应予以充分重视。本共识仅为专家学术性共识意见,实施时仍需根据患者具体的病情而定,采取各种预防及治疗措施前应参阅相关产品说明书。随着医学的不断进步,本共识内容也将进行相应更新。
近期科内来了一位脑脓肿的病人,总结了一下该病的诊治。脑脓肿的诊治发病率:4/100万.一、病因脑脓肿为细菌感染而引起,根据细菌感染的来源途径常分为四类1.邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿(40-60%) 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延,形成脑脓肿。耳源性脑脓肿:其中以慢性中耳炎、乳突炎导致的脑脓肿最为多见,约占全部脑脓肿的50%~66%。感染途径多经鼓室盖或鼓窦波及颅内颞叶的中后部,约占耳源性脑脓肿的2/5。另一部分经乳突内侧硬脑膜板波及小脑外侧上部,尤其儿童乳突骨质较薄,感染易经Trautman三角区(即岩上窦下方、面神经管上方、乙状窦前方,三者形成的三角)累及小脑,小脑脓肿约占耳源性脑脓肿的1/3。耳源性脑脓肿亦可经静脉逆行转移到远隔部位,如额、顶、枕叶,甚至偶有转移至对侧脑部。耳源性脑脓肿多为单发。常见致病菌以变形杆菌及厌氧菌为主,厌氧菌以链球菌居多,其次为杆菌,亦可为混合性感染。鼻源性脑脓肿:多发生于额叶底部,亦多为单发。偶有多发或多房性。多为混合菌感染。头皮痈疖、颅内静脉窦炎及颅骨骨髓炎所致的脑脓肿均发生在原发病灶的邻近,可发生脑脓肿及硬脑膜外、硬脑膜下或混合性脓肿,亦多为混合菌感染,也可能为真菌感染。2.血源性脑脓肿(25%) 主要是由于来自远隔身体其他部位的感染灶流经动脉的炎性栓子传入而形成的。脊柱周围的无瓣静脉丛与椎管内相吻合的静脉进入椎管内静脉转移到颅内。面部三角区的感染灶由静脉回流至颅内也可能形成颅内感染。经动脉播散的脓肿常位于大脑中动脉分布的脑白质或白质与皮质交界处,故好发于额、顶、颞叶;而位于面部的感染灶好发于额叶。致病菌以溶血性金黄色葡萄球菌为主,其他多为混合菌。3.外伤性脑脓肿(<10%) 为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。清创不彻底,不及时,有异物或碎骨片存留于脑内,可在数周内形成脓肿,少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿,3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多位于外伤部位或其邻近部位,病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。手术性脑脓肿(<0.1%)4.隐源性脑脓肿 指病因不明,临床上无法确定其感染源(15-20%)。可能原发感染灶和脑内继发病灶均较轻微或机体抵抗力强,炎症得到控制,未被发现,但细菌仍潜伏于脑内,一旦机体抵抗力下降,即可发病。关于致病菌: 既往认为:金黄色葡糖球菌和需氧菌为主。 目前认为:厌氧菌和肠杆菌为主。二、脑脓肿分期1、急性脑炎阶段2、化脓阶段3、包膜形成阶段1、急性炎症阶段: 病变区有炎性细胞浸润,局部脑组织软化坏死,继而出现多数小的液化区,临近脑组织水肿。2、化脓阶段: 局部液化区融合成脓腔,周围为薄层不规则炎性肉芽组织。临近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。3、包膜形成阶段: 脓腔外的肉芽组织同血管周围的结缔组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。快慢取决于炎症性质和机体的反应程度。14天初步形成,而完全形成需4-8周。三、临床表现1.急性感染及全身中毒症状 一般病人多有原发病灶感染史。经过长短不同的潜伏期即出现脑部症状及全身表现,一般发病急,出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等,检查有颈部抵抗感,克氏征及布氏征阳性,周围血象增高,这些症状可持续1~2周,但也可长达2~3个月,症状轻重不等,经抗生素等治疗,部分病人可痊愈,部分感染局灶化,全身感染中毒症状逐渐缓解,而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。若这组症状不明显,可视为潜伏期,持续时间可长达数周或数月,甚至数年。2.颅内压增高症状 头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。其他尚有代偿性脉搏缓慢、血压升高、呼吸缓慢,病人也可有不同程度的精神和意识障碍,如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安等,若出现昏迷已是晚期。3.局灶定位征 根据脓肿病灶的部位、大小、性质不同可出现相应的神经定位体征。 各种失语。 偏瘫和偏侧感觉障碍, 各种癫痫发作。 同向对侧偏盲。 额叶受累常出现性格改变,情绪和记忆力等障碍。小脑脓肿常出现水平性眼球震颤、共济失调、强迫头位、Romberg征阳性等局限性体征。4.危象 (1)、脑疝。必须进行紧急处理,是神经外科常见的急症之一,如处理不及时,可危及生命。 (2)、脓肿发生破溃,破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔,形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎。 患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作,血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高。脑脊液检查可呈脓性脑脊液。处理复杂困难。四、检查1.实验室检查:(1)外周血象 脓腔形成后,外周血象多正常或轻度增高。70%~90%脑脓肿患者红细胞沉降率加快。C反应蛋白增加,可凭此与脑肿瘤相鉴别。(2)脓液检查和细菌培养 通过脓液的检查和培养可进一步了解感染的类型,药敏试验对选择抗生素有指导作用,故穿刺脓液或手术摘除脓腔后,应及时送检,若行厌氧菌培养、送检的器皿应密闭与空气隔绝送检。亦可立即做细菌涂片染色镜检,尤其对脓液已破入脑内和脑室,而脑脊液呈脓性者,镜检可立即初步了解致病菌的种类,以指导用药。 根据脓液的性质也可大致判断细菌的类型,如金黄色葡萄球菌的脓液呈黄色黏稠状,链球菌呈黄白色稀薄状,变形杆菌呈灰白色稀薄有恶臭,大肠杆菌呈粪便样恶臭,绿脓杆菌呈绿色腥臭。真菌以隐球菌及放线菌常见,可用印度墨汁染色。肺吸虫呈米汤样脓液或干酪样变,脓液内有虫卵。阿米巴脓液呈巧克力色、黏稠无味,在脓壁上可找到原虫滋养体。血培养10%阳性。脓液培养阳性率30%左右。(3)腰椎穿刺和脑脊液检查 通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度,但颅内压增高明显者,尤其病情危重时,腰椎穿刺应视为有“危险”的操作,一般不做。若需要检查时,则操作要非常慎重,穿刺成功后迅速接通测压器,测压后要十分缓慢放液,留少量脑脊液送检。术后病人要平卧6h,并给予脱水降压。脑脊液检查可有白细胞增高,一般在(50~100)×106/L(50~100个/mm3),蛋白也常升高,糖和氯化物变化不大或稍低。早期脑脓肿或脓肿接近脑表面或脑室时,脑脊液变化明显,若出现脓性改变则说明脓肿破溃。2.影像学检查 (1)X线平片 如耳源性脓肿可发现颞骨岩部骨质破坏、鼓室盖和乳突小房模糊或消失。鼻源性脑脓肿可有额窦、筛窦、上颌窦等充气不良或液气面存在,甚至骨质破坏。外伤性脑脓肿可发现颅骨骨折碎片、颅内金属异物。颅骨骨髓炎引起的脑脓肿,可发现颅骨有骨髓炎的改变。个别病例可见脓肿包膜钙化,小儿慢性脑脓肿可有颅骨骨缝裂开,骨板变薄,成人偶有蝶鞍扩大,后床突及鞍背吸收等颅内压增高征的改变。(2)颅脑CT扫描 CT问世前脑脓肿早期诊断较困难。自临床上应用CT检查后,脑脓肿的诊断变得容易而又准确,其死亡率也明显下降。脑脓肿的CT表现根据病变发展阶段而不同。在急性脑炎期,病灶呈边缘模糊的低密度区,有占位效应,增强扫描低密度区不发生强化。脓肿形成后初期仍表现为低密度占位性病灶,但增强扫描在低密度周围可呈轻度强化,表现为完整的不规则的浅淡环状强化。脓肿壁完全形成后,其低密度边缘密度较高,少数可显示脓肿壁,增强扫描可见完整、厚度均一的环状强化,周围有明显不规则的脑水肿和占位效应,低密度区为坏死脑组织和脓液,如产气杆菌感染,可呈现气体与液平面,如为多房性,低密度区内可呈现一个或多个间隔。据临床和实验研究证明,CT所示脓肿环征,并不一定表示病理上的脓肿包膜。有研究发现出现脑炎第3天后即可出现环状增强征,这与炎症累及血-脑脊液屏障、炎症周围新生血管形成并和血管周围炎症细胞浸润等有关。从发病到脓肿初步形成需10~14天,完全成熟需6周。少数脓肿也可与脑炎期相混淆,故临床上对脑脓肿的诊断不能盲目完全依靠CT,还需结合病史和其他检查,全面考虑,以做出准确的客观诊断,但绝大多数的脑脓肿可根据CT扫描明确脓肿的部位、大小、形态、单房或多房、单发或多发等性质,CT扫描不仅有助于诊断,还有助于选择手术的时机和确定治疗方案,同时还可对治疗效果进行追踪观察。(3)颅脑MRI检查 是继CT扫描后出现的又一新的检查方法。按脑脓肿形成的时间不同,表现也不同。急性脑炎期,仅表现为脑内不规则边界模糊的长T1、长T2信号影,有占位征,此期须与胶质瘤和转移瘤相鉴别。增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期。当包膜形成完整后,T1显示高信号影,有时尚可见到圆形点状血管流空影。通常注射Gd-DTPA后5~15分钟即可出现异常对比增强。延迟扫描增强度可向外进一步扩大,为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。五、诊断根据病史、临床表现和必要的辅助检查,综合分析,一般可明确诊断因脑脓肿绝大多数为继发于身体其他部位的化脓性病灶,所以病人常有慢性中耳炎、乳突炎急性发作、鼻窦炎、胸部及肺部化脓性感染、细菌性心内膜炎、发绀型先天性心脏病、皮肤疖肿及痈、骨髓炎、颅骨髓炎、败血症及脓毒血症等炎症病史。或开放性颅脑外伤,尤其有碎骨片或异物存留于脑内的患者,在此基础上经过一段潜伏期,患者出现化脓性脑炎的症状和体征,经抗生素等治疗,病情缓解后再次出现颅内压增高的征象和局灶定位体征,即应首先考虑脑脓肿的可能,进一步经过辅助检查,大多可明确病变的定位和定性诊断。六、鉴别诊断1.化脓性脑膜炎 多起病急剧,急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重,神经系统局灶体征不明显,脑脊液可呈脓性,白细胞增多明显,可发现脓细胞。主要与脑脓肿脑炎期相鉴别,有些病人早期几乎无法区别,颅脑CT扫描有助于鉴别。2.硬脑膜下和硬脑膜外脓肿 两者可与脑脓肿合并存在,病程也与脑脓肿相似,硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎,通过CT扫描或MRI扫描可明确诊断。3.耳源性脑积水 由于慢性中耳炎、乳突炎引起的横窦栓塞导致脑积水,临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高征象,但一般病程较长,全身症状较轻,无明显神经系统局灶性体征,CT扫描或MRI扫描只显示脑室有些扩大。4.颅内静脉窦栓塞 多见于慢性中耳炎、乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞,可出现全身感染症状及颅内压增高症,但无神经系统局灶体征。此病腰椎穿刺测压时,行单侧压颈试验时病侧无反应,有助于诊断,但颅内压较高时应慎重进行。可通过CT扫描和MRI扫描加以鉴别。5.化脓性迷路炎 临床征象似小脑脓肿,如眩晕、呕吐、眼震、共济失调和强迫头位。但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无。颅内压增高和脑膜刺激症皆不明显。CT扫描和MRI扫描均为阴性。6.结核性脑膜炎 不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史、结核灶和结核体质,需与病程较长、临床症状较轻的脑脓肿相鉴别,脑脊液检查与脑脓肿相似,但淋巴细胞和蛋白增高明显,而且糖和氯化物都可有明显降低,抗结核治疗有效。CT和MRI扫描均有助于鉴别7.脑肿瘤 某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激症象不明显,故与脑肿瘤不易鉴别,甚至CT扫描所显示的“环征”也非脑脓肿所特有,它也可见于脑转移瘤、神经胶质母细胞瘤,也偶见于慢性扩张性脑内血肿等,甚至直到手术时才能得到证实,故应仔细分析病史,结合各种化验检查,再借助各种造影、CT及MRI扫描进一步鉴别。七、并发症常见的后遗症有症状性癫痫、脑积水,各种神经系统病残,如肢体瘫痪、失语等。八、治疗脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段、部位、单发、多房或多发,以及机体的反应和抵抗力、致病菌的类型、毒力和耐药性、原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案,一般治疗原则是: 当脓肿尚未形成之前,应以内科综合治疗为主。少数严重病人脓肿尚未形成,即已出现脑疝,甚至呈脑疝危象,则应采取紧急手术处理,以挽救生命。 一旦脓肿形成,则应行外科手术治疗。1、保守治疗(1)抗生素的选择 应根据致病菌的种类,对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择,原则上应选用对致病菌敏感的,容易通过血-脑脊液屏障的药物,在细菌尚未检出之前,可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验出来结果后,予以适当地调整。一般静脉给药,必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。持续6-8周。注意长时间应用抗菌药物易导致白细胞减少。脓肿完全消退:3-4个月,对比增强残存区:可达6个月。(2)脱水药物的应用 主要用来降低颅内压,缓解颅内压增高的症状,预防发生脑疝,常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液,利尿药物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)等,用药同时应注意补钾,注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查。(3)激素的应用 在应用抗生素的同时,也可应用肾上腺皮质激素,以改善和调整血-脑脊液屏障的功能,降低毛细血管的通透性,减轻脑脓肿周围的脑水肿。常用激素首选地塞米松,静脉滴入或肌内注射。视病情可加大剂量,用药时注意检查血糖。(4)支持疗法和对症处理 主要注意营养和维生素的补充,注意水、电解质与酸碱平衡的调整。检查肝、肾等功能状况。病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况,增加抵抗力,为手术创造条件。如有高热,可物理降温。对并发癫痫者,应予以抗癫痫药物治疗,并预防和治疗其他并发症。2.手术治疗 脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后,应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时,尽早施行外科手术治疗,根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件,综合分析,选择最佳治疗方案。(1)脑脓肿穿刺术 该法简单、安全,对脑组织损伤小,尤其适用于以下情况:①各部位单发脓肿;②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位;③病情危急,尤其已形成脑疝者,需迅速抽出脓液以缓解脑压;④年老体弱或同时患有其他严重疾病者,婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者;⑤先天性心脏病引起的脑脓肿;⑥中耳炎和乳突炎手术者,对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者,可在手术同时行脓肿穿刺;⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者,但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下,分别进行穿刺,定位准确时效果更好。(2)、脑脓肿导管持续引流术一般应用于单发脓肿,脓肿壁较厚,脓液浓稠,甚至有脓块形成,一次抽脓不理想者。常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺,可同时置入一硅胶导管,若脓液引流通畅,将管固定于头皮上,末端接输液瓶或输液袋,可行低位闭式引流,并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时,可用尿激酶注入脓腔内,有溶解脓块的作用,以利引流。对深部如丘脑、功能区及脑干等部位的脓肿,最好结合CT或MRI,行立体定向穿刺,更为准确。各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化,如病人术后出现颅内压增高或定位体征,尤其病人出现意识改变,应急症行CT扫描,了解颅内情况,若扫描为阴性,尤其病人又有发热,应作腰椎穿刺,了解脑压,送脑脊液检查。 若一般引流顺利,每天冲洗后注入抗生素1次,至3~4天后,复查CT,若脓腔已缩小,病情好转,可根据药敏试验,配制抗生素液体继续每天冲洗1次,一般5~6天冲洗液清亮后即可拔管(3)袋状缝合术 (单房、包膜完整)(4)、脑脓肿切除术 该手术可彻底清除病灶适应于:①脓肿包膜形成完好,脓肿位置表浅,不在功能区;②外伤性脑脓肿,脓肿腔内有异物或碎骨片等;③多房性脓肿和小脓肿;④脓肿包膜厚,先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者,或经穿刺引流,效果不明显者;⑤复发性脑脓肿,一般须手术切除,若病人情况差,亦可先穿刺抽脓,待病情好转后再采取手术切除;⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时,或出现急性脑疝,应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液;⑦急性脑炎期或化脓期,因颅内压增高引起脑疝,不论脓肿包膜是否形成,都须急症行开颅手术,清除炎性病灶及坏死脑组织,并放置引流。术中所见术后2月预后1964-1968年:死亡率:42%1981-1986年:死亡率:4%破入脑室者:死亡率:80%多房较单房较易破入脑室进展迅速出现意识障碍者预后差癫痫和脑积水是常见并发症 急性期:10%病人发生癫痫 慢性期:35-75%发生癫痫
张某,突发意识障碍入院,既往有高血压病史,未正规治疗,感到头昏、头痛时服用降压药,无症状时不服药。查体:浅昏迷,偏瘫。颅脑CT检查:左基底节脑出血。临床中,我们经常遇到这样的病人,有高血压病,不重视,吃药是“三天打鱼,两天晒网”,不做血压的监测。 高血压病是一种不明原因的以动脉血压增高为主要表现的心血管疾病,不加治疗,可导致脑、心和肾等重要脏器的严重损害,甚至致残或致死。 许多大规模的临床研究结果显示,高血压病人注意自我保健,规则服用降压药,有效控制高血压可显著降低脑卒中和死亡率。 用药指导 药物治疗是目前控制高血压的主要方法,并且越早得到及时、正确的治疗,高血压所带来的危害就越小。世界卫生组织(WHO)推荐的降压药物主要分为6类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂,这6大类药物均可以被选择为降压的一线药物,由于各类降压药物作用特点不同,故选用时应根据每个高血压患者的具体情况,因人而异,遵循以下原则。 1、逐渐降压除高血压急症以外,降压以在数日、数周内逐渐降低为佳,特别是老年人,以及有高血压病史多年的患者,其机体已经适应了高血压目前的水平,突然降低反而无益。 2、治疗因人而异高血压患者大多数是老年人,而老年人的各脏器的组织结构和生理功能都有不同程度的退行性改变,进而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程,因此药物的选择、用量、给药途径等都要根据每个高血压患者的具体情况而定,不能盲目一概而论。 3、随服药时间的延长,逐渐增加剂量加量后不能有效地控制血压,则以2种或3种以上药物联合;从单药开始,阶梯加药及联合用药,首先选择单味药从小剂量开始,随着使用时间加量,大多数高血压患者需联合用药来达到目标血压,用药期间忌突然撤掉某一种药物或骤停药物,高血压病的药物治疗是长期的,血压达到目标血压后应坚持服药,最有效地控制血压。还应根据强适应证合理选药。加强随访。 作为一名神经外科医生,在日常工作中处理了大量脑出血病人,自己深深的体会到:目前,我国在高血压知识的普及方面做的很不够,老百姓不认识该病,认识不重识,不知道高血压病的严重危害,不知道正规治疗的重要性,希望我们医疗界多宣传,确实做到从预防做起,做到正规治疗。
自发性蛛网膜下腔出血常见原因是颅内动脉瘤破裂,也可是其他原因如动脉硬化等,建议稳定后尽早行颅脑CTA检查或全脑血管造影,明确病因,决定下一步治疗方案。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种高发病率和高死亡率疾病,约12%患者在接受治疗前已死亡,40%住院患者出血后1个月内死亡,1/3患者遗神经功能缺陷,只有少部分预后较好。 如检查出颅内动脉瘤可行开颅夹闭或血管内可脱性弹簧圈治疗。选择何种方法有以下条件决定:1、动脉瘤的位置,前循环囊状动脉瘤倾向选择手术夹闭,后循环动脉瘤多选择栓塞;2、所在医院医生是擅长夹闭还是栓塞,选择擅长的方法。3、根据自身的经济情况,夹闭花费少些,栓塞花费多些。两种方法各有优缺点,夹闭须开颅,复发少些;栓塞不须开颅,部分病人复发,须随访复查。 都可产生并发症:再出血、脑血管痉挛、脑积水等。以下是行颅脑CTA后行开颅前交通动脉瘤夹闭术图片
重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍,可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响.使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。常见的原因:(1)意识障碍.咳嗽反射减弱或消失;(2)呕吐、误吸;(3)重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱,易发生胃内容物返流;(4)颅底骨折,咽部血性脑脊液漏吸入;(5)深昏迷病人舌根后坠;(6)合并有肺部发症;(7)外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低、二氧化碳分压升高。 脑的氧耗量大约为3ml/(100mg·min),较长时间停止供氧,脑组织会发生不可逆损伤。大脑皮层对缺氧十分敏感,轻度缺氧表现为注意力不集中,记忆力减退,定向力差,严重缺氧即可出现烦躁不安,意识朦胧、昏迷、抽搞等。当脑缺氧时,氧化代谢障碍,脑内可利用氧将耗尽,二梭酸循环停止,ATP生成减少,ATP储存迅速耗竭。脑细胞只能通过加速无氧代谢来补偿组织需求和ATP能量不足,但终产物乳酸形成必将增多,造成脑内乳酸性中毒,加重脑组织的缺血、水肿和坏死。当脑缺氧时,因能量耗竭,引起细胞去极化,使细胞内钾离子增加,钠、钙和氯等离子浓度下降,从而引起细胞毒性水肿。脑缺氧持续下去,使血脑屏障受损,血清蛋白溢出及其它大分子物质进入细胞外间隙,引起血管源性水肿。同时钙、磷脂类代谢失调和大量自由基的产生亦加重脑细胞的损去。病理学研究表明:呼吸障碍造成的低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱,初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍,晚期有水肿、出血、脑细胞变性、坏死等严重病理改变,进一步加重脑水肿和脑组织的继发损去。 因此治疗原则是早期打断脑缺氧的恶性循环,改善脑缺氧。当发生周围性呼吸障碍时,早期解除呼吸道梗阻,改善通气,增加大脑供氧,减轻脑水肿,降低颅内压,为治疗原发病创造一个良好的条件。如果发生中枢性呼吸障碍时,早期行气管切开能及时使用呼吸机辅助呼吸改善中枢呼吸障碍及其引起的脑缺氧,中断脑缺氧引起的恶性循环,从而降低重度颅脑外伤的死亡率。
在临床工作中,我们对蛛网膜下腔出血病人、颅内感染病人、脑室少量出血的病人甚至脑脊液漏病人往往给予腰大池引流。引流血性、炎性脑脊液,以利漏口的闭合,甚至对部分交通性脑积水暂时降低颅内压均有较好的疗效。可是有时我们会发现当我们拔出引流后,部分患者会产生急性脑积水,导致患者短期内症状恶化。需要行脑室腹腔分流术。 当然,以上疾病均可导致脑积水。我们也需反思腰大池引流在给予我们治疗上的一种手段的同时,是否对脑积水的产生起到了一种促进作用。 首先,腰大池引流破坏了正常的脑脊液循环通路。我们知道,脑脊液的循环通路:脑室内的脉络丛产生 脑脊液,通过室间孔、中脑导水管、第四脑室病侧孔、正中孔流到蛛网膜下腔,然后经蛛网膜颗粒(绒毛)进入 静脉系统。当我们置入腰大池引流后是否减少或阻断了流入静脉系统的循环,我们的引流袋的高度调到多高才不能阻断这种循环。我们还需进一步探索。 其次,脑脊液中有尿激酶,能够溶解蛛网膜下腔或脑室出血后的血凝块,当我们把部分脑脊液引流出后是否影响对这些出血成分的降解。 第三,我们如果把引流管防置的时间过长,那么会建立一种脑脊液循环的依赖式通道。一旦拔除引流管,会导致脑积水。自己的观点,仅是一点体会。